วิถีชีวิต (lifestyle)

Rivaroxaban Cut Recurrent Limb Events ใน VOYAGER-PAD

หลังจากที่ผู้ป่วย โรคหลอดเลือดแดงส่วนปลาย ได้รับการปรับหลอดเลือดบริเวณส่วนปลายที่ต่ำกว่า ผู้ป่วยจะมีความเสี่ยงสูงที่จะเกิดเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์ที่แขนขา และ การค้นพบใหม่จากการวิเคราะห์ข้อมูลล่วงหน้าจากการทดลอง VOYAGER-PAD แสดงให้เห็นว่าการรักษาด้วยยาต้านการแข็งตัวของเลือดในช่องปากที่ออกฤทธิ์โดยตรง rivaroxaban ร่วมกับ แอสไพริน ลดอัตราการเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่แขนขาที่สำคัญในผู้ป่วยเหล่านี้อย่างมีนัยสำคัญ

ผลการวิจัยเหล่านี้ยืนยันการลดลงใน เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่แขนขาใหญ่ครั้งแรกที่เชื่อมโยงกับการรักษา rivaroxaban ซึ่งเป็นผลลัพธ์หลักของ VOYAGER-PAD รายงานเมื่อหนึ่งปีที่แล้ว

การวิเคราะห์เหตุการณ์ทั้งหมดยังมีความสำคัญ ข้อมูลเชิงลึกเกี่ยวกับเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์ของแขนขาที่สำคัญโดยรวมที่ผู้ป่วย PAD สามารถพัฒนาได้หลังการปรับหลอดเลือดส่วนปลายล่าง (LER)

ผู้ป่วย 6,564 รายที่ได้รับแอสไพรินทั้งหมด และสุ่มให้ใช้ยา rivaroxaban (Xarelto) หรือยาหลอกมี 4,71 4 เหตุการณ์ทั้งหมดระหว่างการติดตามผลค่ามัธยฐาน 2.5 ปีหลังขั้นตอนการปรับหลอดเลือดใหม่ ซึ่งรวมถึงเหตุการณ์ปฐมภูมิครั้งแรก 1,092 เหตุการณ์ (ประกอบจากภาวะขาดเลือดเฉียบพลันที่แขนขา การตัดแขนขาครั้งใหญ่จากสาเหตุหลอดเลือด MI โรคหลอดเลือดสมองตีบ หรือการเสียชีวิตจากโรคหลอดเลือดหัวใจ) 522 เหตุการณ์หลักที่เกิดขึ้นเป็นเหตุการณ์ที่สองหรือต่อมาในหมู่ผู้ป่วยหลังจากเหตุการณ์ปฐมภูมิครั้งแรก (เพิ่มขึ้นเกือบ 50% จากเหตุการณ์แรกเท่านั้น) และอีก 3,100 เหตุการณ์หลอดเลือดเพิ่มเติมที่ไม่เข้ากับหมวดหมู่เหตุการณ์หลัก ส่วนใหญ่มักจะเป็นหลอดเลือดส่วนปลาย ขั้นตอน Rupert M. Bauersachs, MD กล่าวในการประชุมทางวิทยาศาสตร์ประจำปีของ American College of Cardiology

“เราทุกคนต่างประหลาดใจกับอัตราการเกิดเหตุการณ์ที่สูงเช่นนี้” Bauersachs กล่าวระหว่าง รายงานของเขา

การวิเคราะห์เหตุการณ์ทั้งหมดที่เขารายงานแสดงให้เห็นว่าการรักษาด้วย rivaroxaban ส่งผลให้ลดลงอย่างมีนัยสำคัญ 14% เมื่อเทียบกับยาหลอกในอุบัติการณ์ของเหตุการณ์หลักทั้งหมด ซึ่งติดตามอย่างใกล้ชิดการลดลงสัมพัทธ์ 15% อย่างมีนัยสำคัญ i n เหตุการณ์หลักครั้งแรก รายงานจากการทดลอง VOYAGER-PAD ในปี 2020 การรักษาด้วย rivaroxaban ยังเชื่อมโยงอย่างมีนัยสำคัญกับการลดทั้งหมด 14% Bauersachs ผู้ซึ่งเคยดำรงตำแหน่งผู้อำนวยการคลินิกเวชศาสตร์หลอดเลือดที่ Darmstadt (เยอรมนี) Clinic กล่าวว่า เหตุการณ์เกี่ยวกับหลอดเลือดเมื่อเปรียบเทียบกับยาหลอก ซึ่งรวมถึงเหตุการณ์มากมายที่ไม่รวมอยู่ในจุดสิ้นสุดหลัก กล่าว พร้อมกับรายงานผลลัพธ์ ปรากฏออนไลน์

.

“ถ้าใครเน้นเฉพาะเหตุการณ์แรก คุณจะพลาดภาระโรคทั้งหมด มีประโยชน์มากกว่าด้วยการลดเหตุการณ์ทั้งหมด” Bauersachs กล่าวในระหว่างการแถลงข่าว การเพิ่ม rivaroxaban สามารถป้องกันเหตุการณ์ปฐมภูมิได้ประมาณ 2.6 เหตุการณ์แรกต่อผู้ป่วย 100 รายที่รับการรักษา แต่ยังป้องกันเหตุการณ์หลักทั้งหมด 4.4 เหตุการณ์และเหตุการณ์หลอดเลือดรวม 12.5 เหตุการณ์สำหรับผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาทุก ๆ 100 ราย อัตราเหตุการณ์ “สูงอย่างไม่น่าเชื่อ”

“ฉันไม่คิดว่าพวกเราคนใดจะจินตนาการถึงระดับของการเจ็บป่วยในประชากรกลุ่มนี้ อัตราเหตุการณ์สูงอย่างไม่น่าเชื่อ” Joshua A. Beckman, MD ศาสตราจารย์และผู้อำนวยการด้านเวชศาสตร์หลอดเลือดกล่าว ที่ Vanderbilt University Medical Center, Nashville, Tenn.

เนื่องจากการรักษาด้วย rivaroxaban แสดงให้เห็นประสิทธิภาพที่ชัดเจนในการป้องกันเหตุการณ์ที่ตามมาด้วย จึงไม่ควรพิจารณาว่าล้มเหลวในผู้ป่วยที่ มีเหตุการณ์เกี่ยวกับหลอดเลือดในระหว่างการรักษา rivaroxaban เขากล่าวเสริมในฐานะผู้อภิปรายที่ได้รับมอบหมายสำหรับรายงาน การรักษาด้วยยาริวารอกซาบัน “ควรดำเนินต่อไปอย่างไม่มีกำหนด” เขาสรุป

“เห็นความยิ่งใหญ่ของ เหตุการณ์ต่างๆ ในผู้ป่วยเหล่านี้” Sahil A. Parikh, MD แพทย์โรคหัวใจและผู้อำนวยการการสอดสายสวนหลอดเลือดแสดงความคิดเห็น ที่ศูนย์การแพทย์มหาวิทยาลัยโคลัมเบียในนิวยอร์ก “เราทราบมาโดยตลอดว่าผู้ป่วยเหล่านี้เป็นผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูง แต่ไม่ทราบแน่ชัดว่าความเสี่ยงของพวกเขาสูงเพียงใดจนกว่าข้อมูลเหล่านี้จะเปิดเผย”

Parikh ยังตั้งข้อสังเกตอีกว่าถึงแม้หลักฐานที่ชัดเจนว่ารายงานจาก VOYAGER-PAD กว่าหนึ่งปีที่ผ่านมาพิสูจน์ให้เห็นถึงประสิทธิภาพและความปลอดภัยของการเพิ่ม rivaroxaban ในแอสไพรินสำหรับการรักษาผู้ป่วย PAD ตาม LER ในระยะยาว , ระบบการปกครองนี้ยังไม่ได้เป็นแนวปฏิบัติมาตรฐานของสหรัฐอเมริกา Rivaroxaban ใช้ น้ำตก สั้นจากระดับที่คาดหวัง

“การปรับเปลี่ยนกระบวนทัศน์นี้ไม่ได้เห็นถึงระดับการยอมรับที่เราคาดหวังจากข้อมูล” เขากล่าว “ที่นั่น มีบทบรรณาธิการและการอภิปรายเรื่องนี้เป็นจำนวนมากในการประชุมทางการแพทย์ครั้งสำคัญทุกครั้ง” ในช่วงปีที่ผ่านมา แต่ความคิดเห็นของผู้เชี่ยวชาญเหล่านั้นไม่ได้แปลเป็นแนวทางปฏิบัติที่เปลี่ยนไป “บางทีการระบาดใหญ่อาจทำให้ความกระตือรือร้นในการยอมรับกระบวนทัศน์การรักษาแบบใหม่หมดไป” Parikh กล่าวและ “นอกเหนือจากแนวทางดังกล่าวยังไม่ได้รับการปรับปรุง” แม้ว่าเขาจะตั้งข้อสังเกตว่าแนวทางที่ได้รับการปรับปรุงจาก ACC และ American Heart Association for PAD ซึ่งรวมถึง ประเภทของผู้ป่วยที่ลงทะเบียนใน VOYAGER-PAD อยู่ในระหว่างการตรวจสอบและควรเผยแพร่ภายในครึ่งแรกของปี 2022

“ฉันคิดว่าข้อมูลเพิ่มเติม [reported by Bauersachs] จะสนับสนุนให้เราใช้ rivaroxaban ในผู้ป่วย claudication” Parikh กล่าว “บางทีเราควรใช้ rivaroxaban และ aspirin ในกลุ่มผู้ป่วยที่กว้างขึ้น แต่จะต้องใช้เวลาในการโน้มน้าวใจบางเขตเลือกตั้ง”

VOYAGER-PAD สุ่มผู้ป่วยด้วย PAD ผู้ที่ได้รับ LER ที่ประสบความสำเร็จภายใน 10 วันก่อนการลงทะเบียนที่ไซต์ 542 ใน 34 ประเทศระหว่างปี 2558-2561 นอกจากผู้ป่วยทุกรายที่ได้รับแอสไพริน 100 มก. ต่อวันและ rivaroxaban 2.5 มก. วันละสองครั้งหรือยาหลอกวันละครั้ง ผู้ป่วยที่ได้รับอุปกรณ์ภายในหลอดเลือด เช่น stent ก็อาจได้รับยาต้านเกล็ดเลือดเช่นกัน clopidogrel

เป็นเวลาสูงสุด 30 วันหลังจากการปรับหลอดเลือดใหม่ขึ้นอยู่กับดุลยพินิจของแพทย์ และโปรโตคอลการทดลองอนุญาตให้ขยายการรักษา clopidogrel ได้มาก เป็นเวลา 60 วัน

นอกจากผลลัพธ์ด้านประสิทธิภาพแล้ว ผลลัพธ์ด้านความปลอดภัยยังพบว่าการเพิ่ม rivaroxaban ลงในแอสไพริน ดูเหมือนว่าจะเพิ่มการตกเลือดได้ แต่ในอัตราที่โดยทั่วไปไม่ ถึงความสำคัญและถูกบดบังด้วยผลประโยชน์ด้านประสิทธิภาพ ผลลัพธ์ด้านความปลอดภัยหลักของการศึกษาคืออุบัติการณ์ของการเกิดลิ่มเลือดอุดตันใน ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตาย

(TIMI) เลือดออกมาก ตอนที่เกิดขึ้นใน 2.65% ของผู้ป่วยที่ได้รับ rivaroxaban และ 1.87% ในผู้ป่วยที่ได้รับยาหลอก เพิ่มขึ้น 43% ที่สัมพันธ์กันซึ่งไม่มีนัยสำคัญ (P=.07) การวิเคราะห์โดยรวมระบุว่าผู้ป่วยที่คล้ายคลึงกัน 10,000 รายที่รักษาด้วย rivaroxaban เป็นเวลา 1 ปี จะมีเหตุการณ์หลักน้อยกว่า 181 ครั้ง เมื่อเทียบกับผู้ป่วยที่ได้รับยาหลอก โดยมีค่าใช้จ่ายในการมี TIMI เลือดออกที่สำคัญอีก 29 ครั้งเมื่อเทียบกับผู้ป่วยที่ได้รับยาหลอก

การเพิ่ม Clopidogrel เพิ่มเพียงเล็กน้อยยกเว้นเลือดออก

จากการวิเคราะห์เพิ่มเติมพบว่ามีมากกว่าครึ่งของ ผู้ป่วยที่ลงทะเบียนยังได้รับ clopidogrel เป็นเวลา 29 วันตามขั้นตอน LER สารเสริมนี้ไม่ก่อให้เกิดประโยชน์เพิ่มเติมอย่างมีนัยสำคัญระหว่างการติดตามผล 3 ปี แต่เพิ่มความเสี่ยงต่อการตกเลือด โดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ป่วยที่ได้รับ clopidogrel นานกว่า 30 วัน สิ่งนี้ นำผู้วิจัย แนะนำว่าในขณะที่ระบุ rivaroxaban ร่วมกับแอสไพริน สำหรับการรักษาระยะยาว ควรเพิ่ม clopidogrel ไม่เกิน 30 วันหรือน้อยกว่านั้นเพื่อลดความเสี่ยงเลือดออก

“ฉันแน่ใจว่ามี อันตรายเลือดออกที่เกี่ยวข้องกับ rivaroxaban บวกแอสไพริน แต่จะลดทอนลงโดยใช้การรักษาแบบคู่และไม่ใช้การบำบัดแบบสามทาง” โดยเพิ่ม clopidogrel Parikh ตั้งข้อสังเกต

ใหม่ ผลลัพธ์ของ VOYAGER-PAD ยังแสดงให้เห็นว่าความเสี่ยงอย่างต่อเนื่องที่ผู้ป่วย PAD ที่ติดตาม LER เผชิญนั้นมีผลกับหลอดเลือดแดงส่วนปลายทั่วโลก ของ revascularizations ต่อพ่วงทั้งหมด 3,034 ครั้งที่ทำในกลุ่มประชากรตามรุ่นระหว่างการติดตามผล 64% เกิดขึ้นในขาดัชนีและ 36% ในกลุ่ม contralateral การค้นพบที่โดดเด่นอีกประการหนึ่งคือความจำเป็นในการปรับหลอดเลือดซ้ำแบบ ipsilateral เป็นเรื่องปกติมากขึ้นหลังจากขั้นตอนการสอดสายสวนหลอดเลือดแบบดัชนี 2,329 ครั้งใน 4,379 ของผู้ป่วยเหล่านี้ (53%) เทียบกับผู้ป่วย 2,185 รายที่ได้รับการผ่าตัดปรับหลอดเลือดใหม่สำหรับขั้นตอนดัชนี และ 705 รายในจำนวนนั้นต่อมา ผู้ป่วย (32%) จำเป็นต้องทำ revascularization ซ้ำ

แต่การรักษาด้วย rivaroxaban ดูเหมือนจะให้ประโยชน์เพียงเล็กน้อยสำหรับอุบัติการณ์ที่เกิดขึ้นครั้งแรกและที่ตามมาในหลอดเลือดหัวใจและสมองน้อย การไหลเวียน ในระหว่างการติดตามผล อัตราการเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่สำคัญของระบบหัวใจและหลอดเลือด เช่น การเสียชีวิตจากโรคหลอดเลือดหัวใจ, MI ที่ไม่ร้ายแรง และโรคหลอดเลือดสมองที่ไม่ร้ายแรง – แทบจะเหมือนกันในกลุ่มยา rivaroxaban และยาหลอก

“การศึกษานี้ทำให้ชัดเจนว่าเรากำลังเรียนรู้เกี่ยวกับความแตกต่างในการนำเสนอระหว่างเตียงหลอดเลือดและประโยชน์ของการรักษาเฉพาะในแต่ละเตียงหลอดเลือด” เบ็คแมนกล่าว

VOYAGER-PAD ได้รับการสนับสนุนจาก Bayer และ Janssen ซึ่งเป็นบริษัทที่ทำการตลาด rivaroxaban (Xarelto) Bauersachs ได้รับค่าธรรมเนียมส่วนบุคคลจากไบเออร์ เช่นเดียวกับจากบริสตอล-ไมเยอร์ส สควิบบ์, ไดอิจิ ซังเกียว และไฟเซอร์ และได้รับเงินช่วยเหลือจากแอสเพน ฟาร์มา เบ็คแมนเคยเป็นที่ปรึกษาและรับกิตติมศักดิ์จากแจนเซ่น เช่นเดียวกับจากแอมเจน, แจนวัน, โนวาร์ทิส และซาโนฟี่ และเขาดำรงตำแหน่งคณะกรรมการตรวจสอบข้อมูลและความปลอดภัยของไบเออร์ Parikh เป็นที่ปรึกษาและรับกิตติมศักดิ์จาก Janssen รวมถึงจาก Abbott, Boston Scientific, Cordis, Medtronic, Penumbra, Philips และ Terumo เขาเป็นวิทยากรในนามของ Inari และได้รับการสนับสนุนทุนจาก Abbott , Shockwave Medical, Surmodics และ TriReme Medical.

American College of Cardiology (ACC) 2021 Scientific Session.

บทความนี้เดิมปรากฏบน

MDEdge.com.

สำหรับข้อมูลเพิ่มเติมจาก theheart.org | Medscape Cardiology ติดตามเราได้ที่
Twitter
และ เฟสบุ๊ค.
อ่านเพิ่มเติม

Trả lời

Back to top button